Έρευνα: Είναι Πάντοτε Αξιόπιστα τα Πορίσματά της;

Η εφημερίδα "Το Βήμα" της Κυριακής 16 τρέχοντος δημοσίευσε μια πολύ ενδιαφέρουσα και κατατοπιστική συνέντευξη του καθηγητή Επιδημιολογίας της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Ιωαννίνων κ. Γιάννη Ιωαννίδη. Ο κ. Ιωαννίδης δίνει σε αυτή τη συνέντευξη απαντήσεις, που πρέπει να βάλουν κάθε άνθρωπο σε σκέψεις, σχετικά με την αξιοπιστία των εμφανιζομένων κατά καιρούς αποτελεσμάτων επιστημονικών ερευνών. Παραθέτω την συνέντευξη, όπως δημοσιεύτηκε στην εφημερίδα, τονίζοντας κάποια σημεία, τα οποία θεώρησα ιδιαίτερα σημαντικά ή και οτι έχουν γενικότερη σημασία από το ειδικό θέμα στο οποίο αναφέρονται:

Η ΕΡΕΥΝΑ και το αντίθετό της!

Δεν είναι λίγες οι φορές που εντελώς αντικρουόμενα συμπεράσματα από εξίσου έγκυρες μελέτες έρχονται να μπερδέψουν το κοινό αλλά και τους επιστήμονες που υποτίθεται ότι καλούνται να καθοδηγήσουν. Πώς μπορούμε να αντιδράσουμε απέναντι στο φαινόμενο; Ο επιδημιολόγος Ι.Ιωαννίδης, «κυνηγός αδύναμων ερευνητικών κρίκων», καταθέτει την πολύτιμη εμπειρία του

ΙΩΑΝΝΑ ΣΟΥΦΛΕΡΗ

Τα αντιφατικά συμπεράσματα επιδημιολογικών ερευνών συχνά μας βάζουν σε σκέψεις για τη μεθοδολογική τους προσέγγιση

Πολύ συχνά εμείς γράφουμε και εσείς διαβάζετε κάτι σαν το παρακάτω: «Η τάδε μελέτη ερευνητών του Χ (συνήθως επιφανούς) Πανεπιστημίου κατέδειξε ότι...». Δεν είναι όμως λίγες οι φορές που εμείς οι ίδιοι αναγκαζόμαστε και μάλιστα σε μικρό χρονικό διάστημα να γράψουμε κάτι σαν αυτό: «Η δείνα μελέτη ερευνητών του Ψ (επίσης επιφανούς) Πανεπιστημίου κατέδειξε ακριβώς το αντίθετο από αυτό που είχαν καταδείξει εδώ και μερικούς μήνες οι συνάδελφοί τους από το Χ Πανεπιστήμιο». Δεν γνωρίζω πώς αισθάνεστε εσείς που διαβάζετε ή ακούτε αυτά τα αντικρουόμενα επιστημονικά δεδομένα, αλλά εμείς που καλούμαστε να λειτουργήσουμε ως συνδετικός κρίκος μεταξύ της επιστημονικής κοινότητας και του ευρέος κοινού ερχόμαστε σε πολύ δύσκολη θέση. Πώς όμως να αμφισβητήσει κανείς την εγκυρότητα των όσων διαβάζει σε επιστημονικές επιθεωρήσεις και ως εκ τούτου πρόκειται για ευρήματα που πέρασαν από κόσκινο; Οταν μάλιστα αυτά τα ευρήματα αφορούν θέματα υγείας, όπως για παράδειγμα τροφές ή συνήθειες που προστατεύουν από συγκεκριμένες ασθένειες, πώς να πάρει το ρίσκο της δημοσίευσης ή μη; Μεταφέραμε αυτόν τον προβληματισμό μας στον κ. Γιάννη Ιωαννίδη, καθηγητή Επιδημιολογίας στην Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου Ιωαννίνων, ο οποίος στη διάρκεια των τελευταίων ετών έχει δημοσιεύσει πληθώρα εργασιών που καταδεικνύουν τα ευαίσθητα σημεία επιδημιολογικών μελετών.

- Από καιρού εις καιρόν ακούμε για νέους παράγοντες κινδύνου. Πόσο αξιόπιστα είναι τα αποτελέσματα μελετών που φέρνουν στο φως παράγοντες που έχουν να κάνουν με την υγεία και τη μακροζωία μας και πώς πρέπει να αντιδράσουμε σε αυτά;

«Διανύουμε μια περίοδο κατά την οποία προκύπτουν εξαιρετικά ενδιαφέροντα επιδημιολογικά δεδομένα, αυτό ωστόσο δεν σημαίνει ότι πρέπει άμεσα τα δεδομένα αυτά να περνούν στο κοινό. Πάρτε για παράδειγμα τις παραλλαγές των γονιδίων: αυτή τη στιγμή έχουμε ανακαλύψει περισσότερες από 10.000. Μπορεί λοιπόν κανείς να κάνει έναν τεράστιο αριθμό υποθέσεων σχετικά με τον ρόλο των παραλλαγών αυτών στην ανθρώπινη υγεία. Μοιραία, από αυτές τις υποθέσεις ελάχιστες θα αποδειχθούν αληθινές. Πρακτικώς, ένα εύρημα μιας ομάδας επιστημόνων δεν λέει και πολλά πράγματα: είναι μόνο μια ενδιαφέρουσα ένδειξη η οποία αξίζει να διερευνηθεί και από άλλους επιστήμονες, αλλά σε καμιά περίπτωση δεν σημαίνει ότι το ευρύ κοινό οφείλει να την πληροφορηθεί και να αλλάξει τη ζωή του με βάση αυτή την ένδειξη. Οταν και άλλοι επιστήμονες επαληθεύσουν, επικυρώσουν το εύρημα μέσα από μεγάλες καλά σχεδιασμένες τυχαιοποιημένες μελέτες, τότε έχει νόημα η μετάδοσή του σε ευρύτερο κύκλο».

- Είναι όμως εφικτό να επαληθεύονται όλα τα ευρήματα, όλων των επιστημόνων;

«Πράγματι, δεν είναι! Παραδείγματος χάριν, είναι δύσκολο να επαναληφθεί μια τυχαιοποιημένη μελέτη φαρμάκου. Επειτα υπάρχουν και θέματα των οποίων η φύση δεν επιτρέπει τη διεξαγωγή τυχαιοποιημένων μελετών. Χαρακτηριστικό παράδειγμα είναι η μελέτη για τις συνέπειες του απεμπλουτισμένου ουρανίου: δεν θα ήταν ποτέ δυνατόν να χορηγήσει κανείς απεμπλουτισμένο ουράνιο σε ανθρώπους για να μελετήσει τα αποτελέσματά του. Σε τέτοιες περιπτώσεις αρκείται κανείς να εξαγάγει συμπεράσματα από τη μελέτη ατόμων που έχουν εκτεθεί σε αυτό».

- Και πώς εξηγείτε το φαινόμενο δύο διαφορετικές ερευνητικές ομάδες να εξάγουν εντελώς αντιδιαμετρικά συμπεράσματα για το ίδιο θέμα;

«Στην επιδημιολογία, ο τρόπος αναζήτησης καθορίζει και την αξιοπιστία της απάντησης που θα λάβει κανείς. Πάρτε για παράδειγμα τη θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης. Οι πρώτες μελέτες που κατεδείκνυαν τα οφέλη της απέτυχαν να δουν ότι οι γυναίκες που είχαν περισσότερες πιθανότητες να λάβουν θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης ήταν γυναίκες ευκατάστατες και με καλύτερη εκπαίδευση, πράγμα που σημαίνει ότι πιθανότατα πρόσεχαν όλους τους τομείς της ζωής τους και είχαν γενικά καλή υγεία. Η δυνατότητά μας να απομονώσουμε τον έναν παράγοντα, που πραγματικά μετράει και κάνει τη διαφορά, είναι πολύ περιορισμένη. Γίνονται πάρα πολλές προσπάθειες να διερευνηθεί πληθώρα παραγόντων που επιδρούν στην υγεία μας αλλά μια τέτοια παραδοσιακή επιδημιολογική προσέγγιση σπάνια αντέχει το τεστ του χρόνου! Το 80%-90% των μελετών τέτοιου είδους δεν επαληθεύεται αν επαναληφθεί σε άλλη χρονική στιγμή... Υπάρχει μεγάλη ανάγκη για περιορισμό των μεροληψιών».

- Πού οφείλονται αυτές οι μεροληψίες και πώς μπορούν να περιοριστούν;

Να το πάρω ή να μην το πάρω; Δεν είναι λίγες οι φορές που ο απόηχος της επιστημονικής σύγχυσης φθάνει στον απλό καταναλωτή

«Οι μεροληψίες μπορούν να είναι συνειδητές αλλά και ασυνείδητες. Συνειδητές είναι όταν από συμφέρον έχουμε προαποφασίσει το αποτέλεσμα μιας μελέτης και τη σχεδιάζουμε έτσι ώστε να εξαγάγουμε το συγκεκριμένο αποτέλεσμα. Χαρακτηριστικό τέτοιο παράδειγμα είναι οι μελέτες που χρηματοδοτήθηκαν από την καπνοβιομηχανία με στόχο να αναδειχθούν τα υποτιθέμενα οφέλη του καπνίσματος».

- Παρεμπιπτόντως, οι βλαβερές συνέπειες του καπνίσματος κατεδείχθησαν, και αυτό θα πρέπει να ήταν από τις καλές στιγμές της επιδημιολογικής έρευνας...

«Σε ό,τι αφορά το κάπνισμα, τα πράγματα δεν ήταν δύσκολα από επιδημιολογικής απόψεως: ήταν σαν να υπήρχε ένας τυφλός που έψαχνε έναν ελέφαντα μέσα σε κλουβί. Μοιραίως θα έπεφτε πάνω στον ελέφαντα. Οι περισσότερες επιδημιολογικές μελέτες όμως αφορούν την αναζήτηση βελονιού και όχι ελέφαντα».

- Να επιστρέψουμε στις υποσυνείδητες μεροληψίες;

«Αυτές έχουν να κάνουν με τον τρόπο που λειτουργεί η επιστήμη: υποσυνείδητα κάθε ερευνητής θέλει να φέρει στην επιφάνεια σημαντικά ευρήματα τα οποία θα του χαρίσουν την αναγνώριση. Ετσι, υπάρχει μια τάση για μερική παρουσίαση αποτελεσμάτων. Αφήνονται δηλαδή στο συρτάρι κάποια αποτελέσματα που δεν είναι εξίσου εντυπωσιακά με κάποια άλλα. Ετσι προκύπτουν εργασίες σύμφωνα με τις οποίες κάποιος παράγοντας πενταπλασιάζει τον κίνδυνο για εμφάνιση μιας ασθένειας και ύστερα από λίγο καιρό μια άλλη εργασία δείχνει ότι ο εν λόγω παράγοντας είναι ακόμη και προστατευτικός για την υγεία μας!».

- Πού βρίσκεται η αλήθεια όμως και πώς μπορεί να το κρίνει ο μέσος άνθρωπος;

«Η αλήθεια βρίσκεται συνήθως κάπου στη μέση, αλλά όπως είπαμε, το πού βρίσκεται η αλήθεια είναι κάτι που δεν θα έπρεπε να απασχολεί το ευρύ κοινό, αφού ιδανικά αυτό δεν θα έπρεπε να πληροφορείται πρώιμα και μη επικυρωμένα ερευνητικά αποτελέσματα. Θα ήθελα εδώ να επισημάνω ότι η ύπαρξη τέτοιων αποτελεσμάτων είναι κάτι το υγιές για την επιστήμη. Υπάρχουν πάντοτε αποτυχίες προτού φτάσει κανείς σε μια επιτυχία. Χαρακτηριστικό είναι το παράδειγμα των σουλφοναμιδών: δοκιμάστηκαν περισσότερες από 600 προτού βρεθεί η πρώτη αποτελεσματική. Τα προβλήματα ξεκινούν όταν περνούν στον Τύπο μη επικυρωμένα και επαληθευμένα από πολλούς ερευνητές αποτελέσματα».

- Επειδή όμως δεν μπορούμε πάντοτε να ελέγξουμε το πέρασμά τους στον Τύπο και κατ' επέκταση στο ευρύ κοινό, τι θα συμβουλεύατε; Πώς θα πρέπει να αντιμετωπίζουμε αυτές τις ειδήσεις που φτάνουν σε μας από τα ειδησεογραφικά πρακτορεία (με τη συναίνεση των ερευνητών) και εμείς με τη σειρά μας τα αναμεταδίδουμε;

«Νομίζω ότι θα πρέπει να τα βλέπουμε όλα με κριτική διάθεση. Να διερωτόμαστε πόσο πιθανό είναι τα πράγματα να είναι όντως έτσι. Στην επιστήμη το απόλυτο πρέπει πάντα να μας βάζει σε σκέψεις: ένας επιστήμονας που δεν εστιάζει στην αμφισβήτηση και προτιμά τη θριαμβολογία πρέπει να γεννά υποψίες. Η θριαμβολογία είναι κάτι το ανοίκειο στην επιστημονική σκέψη, σε αντίθεση με την αμφισβήτηση. Πάντως, μια καλή ερώτηση που θα μπορούσε να βάλει τα πράγματα στις σωστές τους διαστάσεις είναι το αν, υπό το φως των νέων ευρημάτων, πρέπει να ληφθούν μέτρα που να αφορούν τον γενικό πληθυσμό. Μια τέτοια ερώτηση αναγκάζει κάποιον να αναζητήσει ένα μέτρο σύγκρισης: παραδείγματος χάριν, να συγκρίνει τον βαθμό επικινδυνότητας ενός νέου παράγοντα με τον βαθμό επικινδυνότητας ενός παλαιότερου και γνωστού. Επίσης να συγκρίνει τον βαθμό τεκμηρίωσης των νέων αποτελεσμάτων κ.ο.κ.».

- Πόσο σημαντική είναι η τεκμηρίωση όταν, όπως έχετε ήδη επισημάνει με το παράδειγμα του απεμπλουτισμένου ουρανίου, δεν είναι πάντοτε εφικτή;

«Ολα είναι σχετικά όταν πρέπει να ληφθούν μέτρα για τη δημόσια υγεία. Μπορεί κάτι να μην είναι πολύ καλά τεκμηριωμένο, αλλά από περιστασιακές ενδείξεις να υποψιαζόμαστε έναν πολύ υψηλό κίνδυνο. Τότε είναι καλύτερα να λάβουμε μέτρα, παρά να αφήσουμε το θέμα στην τύχη λόγω έλλειψης ισχυρής τεκμηρίωσης. Βεβαίως τα πράγματα αλλάζουν και η τεκμηρίωση οφείλει να είναι υψηλή, όταν πρόκειται για ένα νέο φάρμακο».

- Εκτός από τους περιβαλλοντικούς παράγοντες, ή τα φάρμακα, πόσο πρέπει να εμπιστευόμαστε τις οδηγίες που θέλουν ολοένα και χαμηλότερους δείκτες, π.χ. ολοένα και χαμηλότερα επίπεδα χοληστερόλης ή σακχάρου;

Ο καθηγητής Επιδημιολογίας της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Ιωαννίνων κ. Γιάννης Ιωαννίδης

«Γενικά η τάση για χαμηλότερους τέτοιους δείκτες δεν είναι λανθασμένη. Ωστόσο θα πρέπει να επισημάνουμε ότι σε επίπεδο απολύτων μεγεθών τα κέρδη μειώνονται όσο χαμηλώνουν οι τιμές. Ετσι, μπορεί από τις πρώτες μειώσεις επιπέδων χοληστερόλης να προλαμβάνει κανείς ένα έμφραγμα για κάθε 10 ασθενείς που θεραπεύει. Οσο όμως κατεβάζουμε τα επίπεδα προλαμβάνουμε ένα έμφραγμα στους 100, στους 1.000 και τελικά στους 10.000 ασθενείς. Προκειμένου λοιπόν να αποφασιστεί η λήψη μέτρων για τον γενικό πληθυσμό θα πρέπει να ζυγιστεί το κόστος της παρέμβασης (και δεν εννοώ μόνο το οικονομικό) που απαιτείται για τη μείωση της χοληστερόλης και τα οφέλη από αυτήν».

- Ας επανέλθουμε λοιπόν στον μέσο ασθενή, πώς πρέπει αυτός να τοποθετηθεί απέναντι σε όλα αυτά;

«Ο ασθενής θα πρέπει να έχει τη δυνατότητα να αποφασίσει τι θέλει να κάνει με πλήρη συνείδηση των ωφελειών και των κινδύνων που πιθανόν να ενέχονται. Εδώ καθοριστικό ρόλο θα πρέπει να παίξει ο γιατρός, ο οποίος θα κληθεί να αποσαφηνίσει όλα τα δεδομένα στον ασθενή του. Δεν είναι λοιπόν κακό να υπάρχουν κατευθυντήριες γραμμές για θέματα όπως τα επίπεδα χοληστερόλης, αλλά ως ποιον βαθμό θα τις ακολουθήσει κανείς οφείλει να είναι προσωπική υπόθεση».

- Εκτός όμως από αυτούς τους κλασικούς, θα μπορούσαμε να πούμε, παράγοντες κινδύνου, υπάρχουν και οι νέοι οι οποίοι έχουν προκύψει από την άνθηση της γενετικής τα τελευταία χρόνια. Πώς βλέπετε την είσοδό τους στη ζωή μας;

«Πράγματι, τα τελευταία χρόνια έχουν πραγματοποιηθεί τεράστιες πρόοδοι στη γενετική οι οποίες έχουν ασκήσει επίδραση σε όλα τα πεδία: οι μελέτες γενετικής επιδημιολογίας ανθούν στις μέρες μας και αυτό είναι ιδιαίτερα ευχάριστο. Εχω όμως την αίσθηση ότι υπάρχει μια βιασύνη η οποία δεν είναι δικαιολογημένη από τα υπάρχοντα δεδομένα και η οποία οφείλεται στην πίεση για πέρασμα γενετικών παραγόντων κινδύνου στην αγορά. Γνωρίζουμε όμως ότι σε πολλές περιπτώσεις το γενετικό υπόβαθρο δεν αρκεί για να προκύψει μια νόσος. Απαιτείται και η περιβαλλοντική επίδραση. Για τον λόγο αυτόν θα πρέπει τα αποτελέσματα της γενετικής επιδημιολογίας να επικυρώνονται πολλαπλώς και η αξιοπιστία τους να εξετάζεται σε βάθος χρόνου. Θα πρέπει επίσης να αξιολογείται ο αντίκτυπος των ευρημάτων στον πληθυσμό αλλά και στον καθέναν ξεχωριστά. Πάρτε για παράδειγμα πρόσφατη ανακοίνωση σύμφωνα με την οποία εντοπίστηκαν 12 πολυμορφισμοί (αλλαγές γονιδίων) που σχετίζονται με την εμφάνιση του διαβήτη. Καθένας από αυτούς αυξάνει κατά 0,5% την πιθανότητα εμφάνισης της νόσου. Δεν είναι πρόωρο αυτή τη στιγμή να εξεταστεί κανείς για αυτούς τους πολυμορφισμούς; Τι συμπέρασμα θα έβγαζε από αυτή την εξέταση; Ακόμη και αν δεν έφερε καμιά από τις 12 αλλαγές, πόσο σίγουρος θα ήταν ότι δεν φέρει κάποιες άλλες που δεν έχουν ακόμη ανακαλυφθεί και οι οποίες επιφέρουν ένα μεγάλο ποσοστό κινδύνου; Δεν είναι λοιπόν καλύτερα να περιμένουμε να ανακαλυφθούν 50 ή 100 πολυμορφισμοί, προτού αρχίσουμε να εξετάζουμε ανθρώπους; Αλλά και 100 πολυμορφισμούς να γνωρίζαμε ίσως να μην είχε νόημα να εξετάσουμε κανέναν άνθρωπο, αν δεν ήμασταν σε θέση να παρέμβουμε για να βοηθήσουμε. Οπως βλέπετε, και τα θέματα γενετικής απαιτούν βαθιά περίσκεψη πριν από τη δράση».

- Ποια στάση πρέπει λοιπόν να κρατήσουμε απέναντι σε όλα αυτά τα νέα δεδομένα που αργά ή γρήγορα θα μπουν στη ζωή μας;

«Νομίζω ότι είναι πολύ αισιόδοξο το ότι υπάρχει όλη αυτή η πρόοδος και μάλιστα προς τη σωστή κατεύθυνση. Αυτό που θα συνιστούσα όμως είναι μετριοπάθεια και κριτική σκέψη: μετριοπάθεια από τη μεριά των επιστημόνων όταν αναφέρονται στις ανακαλύψεις τους και κριτική σκέψη από τη μεριά του κοινού που τις πληροφορείται».